概述

• 疾病特点：罕见、复杂的免疫介导疾病，有广泛器官表现，临床症状和病程异质性，患儿平均疾病活动度高、预后差
• 以往指南：2017年欧洲专家曾发布共识指南，但之后无更新，本次指南聚焦多学科管理方法，排除部分主题

指南制定

• 专家参与：多学科专家团队，包括各国不同专业医生及患者代表，涉及多个德国专业协会
• 问题构建：形成5大主题的40个PICO问题，4个工作小组
• 文献检索：分非肾性SLE和狼疮性肾炎搜索策略，分析60篇研究
• 共识达成：通过两轮德尔菲法和三轮共识会议，最终确定40条建议
• 指南制定：多学科专家组制定；考虑疾病严重程度和不同阶段治疗

核心建议

总体原则（OAP）

• 强调早期诊断和多学科治疗
• 以最小化疾病活动、缓解、预防器官损伤为目标
• 重视患者生活质量、功能和发展
• 建立共同决策文化
• 提供心理支持和患者教育
• 强调健康生活方式、疫苗接种和治疗依从性
• 做好青春期过渡到成人治疗的准备

器官特异性诊断和监测

• 神经精神性狼疮（NP - SLE）：早期筛查包括脑部和脊柱磁共振成像及神经心理测试；诊断评估建议多学科团队参与，进行腰椎穿刺、脑脊液分析等检查
• 狼疮性肾炎：根据不同阶段和病理类型给出治疗建议，如诱导期和维持期的药物选择

总体治疗策略（OATS）

• 治疗目标：实现缓解，若不能则考虑儿童狼疮低疾病活动状态（cLLDAS）
• 治疗调整：治疗团队、患者和家属共同商定治疗目标并定期审查；未达目标患者适时门诊就诊

T2T在日常临床实践中的实施

• 治疗基于患者个体特征
  • 治疗团队与患者及家属参与式决策确定治疗目标
  • 治疗目标按T2T原则记录、定期审查并调整策略
• 协调护理团队定期监测
  • 使用特定工具监测疾病活动、治疗反应和损伤
  • 定期记录疾病整体医疗评估
• 定期记录患者/家长相关评估
  • 用VAS记录幸福感、疲劳和疼痛
  • 考虑健康相关生活质量和功能能力进行治疗决策
• 治疗目标
  • 首要目标是缓解，否则可接受cLLDAS
  • 预防复发，实现并维持治疗目标
• 筛查与治疗精神问题
  • 至少每年用有效工具筛查抑郁和焦虑
  • 必要时心理/精神治疗，鉴别诊断考虑狼疮活动和药物副作用

具体治疗

非肾性青少年SLE

• 总体原则：预防器官损伤、防晒、健康生活方式等
• 靶向治疗：根据疾病活动度（轻度、中度、重度、缓解）使用不同药物，如羟氯喹全阶段使用，糖皮质激素按需调整
• 未达目标策略：核实和促进依从性、商定新目标、调整治疗方案

青少年狼疮性肾炎

• 疾病特征
  • 高达80%儿童和青少年SLE患者发生，常无症状
  • 亚洲、非洲/加勒比或西班牙裔患者风险增加
  • 多种因素是CKD发展风险因素
• 总体原则：同非肾性
• 治疗目标
  • 主要目标是12个月持续改善和完全缓解
  • 次要目标是预防复发、器官损伤和并发症
• 靶向治疗：根据病理类型（I - VI类）和治疗阶段（诱导、维持等）选择药物，如诱导期使用糖皮质激素、MMF等
• 治疗方案
  • 增殖性LN先强化免疫抑制诱导治疗3 - 6个月，后维持治疗
  • 不同类型LN治疗方案不同
  • 治疗反应不佳时检查调整并考虑重复活检
  • 高血压和/或蛋白尿患者用RAAS抑制剂
  • 治疗水肿
• 未达目标策略：重新考虑药物剂量、暴露量和依从性，调整药物方案

特殊情况

• 感染：患者感染风险增加，CRP升高可能提示细菌感染；教育患者及家属感染风险和脓毒症警告信号；医疗人员注意感染风险，怀疑时及时抗菌治疗；怀疑脓毒症早期启动抗生素治疗；怀疑非典型和机会性感染及时治疗
• 治疗失败或复发：遵循结构化方法，定期监测、审查目标、调整药物，考虑免疫调节疗法联合使用

推荐药物

糖皮质激素

• 最低目标剂量为0.15mg/kg/d
• 依疾病活动靶向使用，一般不超3 - 6个月，日剂量不超0.15mg/kg BW或5mg（泼尼松龙等效）
• 治疗遵循T2T策略，目标是最低有效剂量
• 系统监测，低疾病活动或缓解时减至≤0.15mg/kg BW或最大5mg
• 急性严重表现早期考虑甲泼尼龙冲击治疗

羟氯喹

• 是治疗jSLE基本免疫调节剂
• 开始6个月内眼科检查，治疗5年后及每年重复视网膜病变筛查

免疫调节药物

• 如环磷酰胺采用欧洲狼疮给药方案；新疗法中，贝利木单抗有儿童随机对照试验，利妥昔单抗广泛但超说明书使用，奥滨尤妥珠单抗有成人试验结果，正进行儿童试验

合并症的早期诊断与治疗

• 肾脏健康监测
  • 定期监测，根据肾小球功能调整药物
  • 有肾脏受累迹象考虑肾活检，结果影响治疗或评估预后时重复
• 血压管理
  • 每次就诊测量血压，高血压药物治疗
• 血脂异常治疗
  • 有其他心血管危险因素时降脂治疗

继发性抗磷脂综合征（APS）

• 疾病特征
  • 有抗磷脂抗体及多种表现
  • 成人分类标准用于儿童有限
• 治疗建议
  • 所有jSLE患者检测相关抗体
  • 有aPL证据患者用低剂量阿司匹林预防
  • 静脉血栓形成患者初始肝素治疗后用维生素K拮抗剂
  • 动脉血栓形成患者长期用维生素K拮抗剂，必要时联合低剂量阿司匹林
  • 灾难性APS立即联合治疗

讨论

• 临床挑战与应对
  • 用T2T策略提供个性化治疗
  • 结合多学科治疗目标和患者及家属共同决策
• 管理目标
  • 实现缓解或cLLDAS/VLDA，预防复发，减少并发症和药物毒性
  • 讨论治疗依从性后再修改治疗
• 未来需求
  • 需要国际建议和注册研究
  • 以患者为中心的指南助力jSLE管理